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关于怎样加强公立医院经济管理的探讨 摘要：在社会主市场经济条件下，新的医疗卫生体制改革中，公立医院改革既是整个医疗引生体制改革的难点，也最改革成败的关键；而加强公立医院经营管理则是推进公立医院改革和提高公立医院经营管理水平、建立优质、高效、低耗、价廉的服务模式，提高卫生资源利用效率、实现经济效益和社会效益相统一的重要手段。
关键询：医院经济管理费用控制效益
0 引言
目前，在市场经济条件下，新的医疗卫生体制改革已经启动，在新方案中，建立基本保障体系、建立国家基本药物制度、健全基层卫生医疗服务体系、推进公立医院改革试点、促进基本公共卫生服务均等化这几个方面，其中公立医院改革既是整个医疗卫生体制改革的难点，也是改革成败的关键，公立医院改革的目标是“坚持公益性，取消以药补医机制;加大政府投入，推进公立医院补偿机制改革；提高公立医院经营管理水平，建立优质、高效、低耗、价廉的服务模式。”而加强公立医院经济管理则是推进公立医院改革和提高公立医院经营管理水平的重要方面。
1 目前公立医院经济管理方面存在的问题
1.1 对有关财经法律法规学习重视不够，执行不力医院对医疗等有关方面的法律法规的学习和执行比较重视，但对有关财经法律法规的学习重视不够，由于医院贯彻执行财经法律法规不力造成的违法事项，除补偿款外，还要予以罚款，会给医院造成很大经济损失。
医院比较容易出现违反经济法律法规方面的地万主要包括：①政府集中招标采购。②个人所得税来源计算不准确，漏交或少交税金。③基本建设超规模超概算投资。④违反收费政策多收费乱收费等。
1.2 实现收入的方式不合理，存在过度医疗、过度检查行为医院的收入由三大部分组成，即政府投入、医疗服务收入和药品收入，政府投入只占很少一部分，为维持医院正常运转和保障医务人员的合理劳动报酬，绝大部分要靠医疗服务收入和药品收入来实现，而药品收入和卫生材料收入占很大的比例。
当医院分配制度和科室或医生的业务收入直接或间接挂钩时，就会引发医生的过度医疗行为；同时也会引发医院违反物价政策的收费行为，归纳起来有以下几种：比照收费、自立项目收费、分解收费、重复收费、交柑收费、强制收费、超出政府指导价浮动比例制定价格、提高服务频次收费等。
1.3 没有建立有效的成本管理，制度，卫生资源利用效率低医院管理者和职工对成本管理的重要性和意义认识不足，存在盲目扩大规模，人员膨胀，人员膨胀，人员费用增加，基本建设和设备购青不考虑成本效率，片面追求高、精、尖。科室领用各种卫生材料和物资控制不严格，浪费严重。即使医院也实行了成本管理和核算，由于没有明确的政策指导和缺乏科学的方法，大多数医院所进行的成本核算也是不完全成本核算，尚停留在收入减支出计算结余以计发奖金的阶段，对成本管理和核算的最终目的还不甚清晰，致使各种卫生资源利用效率低。
1.4 固定资产和各种物资管理水平不高目前，有的医院备类资产的造册登记、使用记录不完备；购置、接受捐赠和报废设备不履行入账程序，造成账实不符；有些设备、设施长期闲置，影响了资产的效益，固定资产的报废、处理有些不符合有关程序。
医院在物资管理中存在重采购、轻管理问题，财产物资管理部门采购物资时，往往以经验管理代替存货成本管理；补充财产物资时，往往以经验管理代替存货成本管理；补充财产物资时，不按采购计划采购，不从医院的实际出发，致使一些不急用、不需用、不能用的物资也被购进，从而造成库存物资大量积压，占用了大量的流动资金。
1.5 处理各种经济事项和业务的内控能力及手段有待提高医院在办理组织收入、药品物资采购和核算支出、设备采购、合同管理、票据核算、商业往来、款项结算等经济事项和业务的内控能力及手段比较低，例如：目前医院合同管理中存在的主要问题有: ①订立合同重金额条款，轻非金额条款。②重合同签订，轻合同履行。③合同文本管理流程不科学，责任不明确；又例如：虽然也运用了计算机网络技术，但整个系统的建立不完善，缺乏综合的控制、汇总、管理、分析能力等。
1.6 缺乏系统、有效的经济效益和社会效益的评价指标虽然有些医院也建立一些如:管理费用率、资产负债率、流动比率，人均医疗费用等评价指标，但不全面、也没有很好的落到实处，发挥应有的作用。
2 加强公立医院经济管理
2.1 加强财经法律法规的学习为了贯彻和执行好国家财经法律法规和政策，维护国有资产的安全完整，堵塞管理漏洞，医院管理层和广大职工应认真学习:《会计法》、《预算法》、《个人所得税法》、《营业税暂行条例》、《增值税暂行条例》、《合同法》、《招致标法》、《价格法》、《票据法》、《事业单位财务规则》、《事业单位国有资产管理办法》、《医院财务制度》、《医院会计制度以及医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》、《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》等法律法规，提高经济管理的理论水平。
2.2 合理组织医院的各项收入新医改方案虽然将逐步加大对公有医院的财政投入，但试点后取消15%的药品加价率以及全民医保体系的建立对人均医疗费用的控制，这仍然是对医院财务制度和经济管理水平的重大考验，医院必须提升经济管理水平。医务人员必须坚持以维护病人的合法权益为己任，合理诊治；不参与损害病人利益的高收费行为和过度医疗行为，医院要调整整个收入结构，尽量降低药瓶收入和卫生材料收入在整个收入中的比例，提高医疗技术服务收入的比例，这样既可以降低病人费用的负担，又可以提高医院整个收入的含金量，合理合法地组织各项收入。
2.3 建立全员全过程成本控制体系医院成本对象按经济内容及用途分为医疗支出、药品支出、管理费用；在成本核算的层次上可划分沟院级成本核算、科室成本核算、项目成本核算、单病种成本核算等。医疗服务具有不确定性，每一项医学技术和服务的提供帮会因患者对医疗服务的需求时间、方式选择、应用程度不同，而使医疗服务的成本有所平同。即使是同一疾病，对不同病人来说，因其诊治方式、病情程度不同也可使医疗成本发生变化，因此医疗服务成本核算和管理有其特味性和复杂性。
医院院级主要成立成本核算中心，科室、班组配备兼职核算员，形成一个从上到下、从领导到职工、从机关后勤到临床医技，全员全方位全过程参予的成本核算控制体系，这是医院推行全成本核算的前提。只有强化成本核算和控制，事前准确预测，事中控制，事后核算，才能有效降低医疗服务成本。医院要严格控制人员经费和科室消耗，合理定额。按“多劳多得，按能分配”原则调动职工积极性;制定成本消耗定额，如：材料按消耗比例发放，办公费、差旅费、招待费进行额度控制等，并建立相应的考核和奖惩制度。医院要建立以考核社会效益为主的激励评估体系，把由过去的重科室经济效益转向既重业务指标、又重医疗质量上来，使职工个人收入与科室收入脱钩，从而使广大医务工作者自觉控制可控成本，减少资源浪费，降低费用，提高质量和效益。
2.4 做好全面预算管理医院全面预算包括以下内容：业务收入预算、成本费用预算、科研预算、工程投资预算、财务预算等。医院的医疗收支行为不以营利为目的，财务预算的编制必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。医院收入支出预算的编制按卫生部所规范的医疗收费项目和成本支出项目，根据有关业务量，并综合医院特点，以效益为主线，追求科学、合理、真实。院长对全院总体预算负责，各科科主任对本科室预算负责，财务部门全面负责医院预算编制、预算初步方案的平衡、预算下达和预算调整及考评。
2.5 提高财产物资的管理水平医院物资分为三大类：医疗仪器、医院设施、后勤保障物资，对这些物资的管理统称为医院物资管理。医院对库存物资的管理要善于运用现代物流配送方式，最大限度地降低储备室，凡是供货商能额利配送的材料物资，医院尽可能不储备，尽量达到零库存。在物资使用上要改变重购置、轻管理，只管物资发放，无领用后的跟踪考核，物资流失严重的现象，让各科室清楚当月收支情况，并将核算结果与个人和科室的劳务报酬分配挂钩，减少使用过程中的不合理消耗和浪费。
2.6 严格遵循内部控制下的开支审批程序医院需要制定并向职工介绍财务收支审批和稽核制度。明确各类资金支出的审批权限，凡属重要事项，审批人应当根据其职责权限和相应程序，对支出款项实行”联签”审批。财务人员在受理收付款项凭证时，要依照批准的预算和有关制度规定严格把关。任何部门和个人用款时，必须提交书面用款凭证，并注明款项用途、金额、支付方式等内容。金额较大的款项支付，需同时附上有效的经济合同或与此相关的证明文件，方可办理资金支付手续。
《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》从岗位设置的角度对公立医院内部控制进行了规定。医院内部控制管理要解抉如两个问题;从事该项业务活动人员资格认定和合理委托授权问题。医院管理者应对不同岗位、不同环节和部位、不同层次的管理人员，有不同级别的授权。医院在办理各项经济业务时，必须经过规定程序的授权批准。
2.7 加强对外经济合同的管理医院合同大致分为七大类：基本建设工程合同、采购合同、租赁合同、借款合同、社会有偿服务合同、广告合同、保险保修合同等。应从以下几个方面加强合同管理：①医院应定期或不定期组织对参与合同立项、谈判、起草、会签、审核、签约、履行等合同管理人员进行经济合同相关知识、法律法规的专业培训。在此基础上明确职责，强化考核机制，提高合同管理人员的责任心。②发挥法律顾问的作用，认真推敲合同条款。针对不同类别的合同，医院应从法律理解执行的角度对相关条款措辞进行推敲，形成医院格式合同或格式条款。③加强合同履行的财务监控和审计监察，实现对合同的主动管理。
2.8 保证固有资产保值增值医院重要建立健全固定资产管理制度，统一领导、归门管理、分级负责，按照价值管理和实物管理相结合的原则，实行定期清查，做到账账相符、账物相符，保证资产安全完整。
医院重大医疗项目必须进行科学合理的财务可行性分析，要提高医疗设备利用率，让闲置的设备尽快利用起来。要做好医疗设备使用的成本效益分析，坚持经济核算，做到经济效益和社会效益的统一。
2.9 建立行之有效的经济效益和社会效益评价指标建立经济效益和社会效益相统一的评价指标，如:人均业务收入、人均收益、资产收益率、国有资产增值率、成本收入率、医疗收入卫生材料成本率、管理费用率、病人人均费用指标。人均业务收入、人均收益、资产收益率、国有资产增值率等指标越高越说明经济效益较好、资产的利用和增值水平越高。成本收入率、医疗收入卫生材料成本率、管理费用率、病人人均费用等指标越低，说明实现业务收入所支出的成本越低，说明实现业务收入所支出的成本越低和病人费用负担水平降低；从而体现出医院较好的经济效益和社会效益。
总之，加强公立医院经济管理是医院处于市场经济大环境中，自觉遵守价值规律，讲究经济效益，加强科学管理，挖掘内部潜力，提高卫生资源的使用效率的必然选择；是医院把社会效益放在首位，坚持经济效益和社会效益相统一，合理诊治，解决群众看病难、看病贵，走“优质、高效、低耗、价廉”可持续发展的公立医院改革的必由之路。
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